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18.6.2018 : 4:16 : +0200

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Rainer Kortus:

Senior Experten Hilfe (SEH) in der Psychiatrie am Beispiel der Alterspsychiatrie

Hintergründe

Seit 1985 hat mich die Gerontopsychiatrie gefesselt und bis zum Ruhestand 2013 beschäftigt. Der Ruhestand kam zwar nicht plötzlich, die Folgen waren aber unvorhergesehen und brachten neue und wichtige Lebenserfahrungen. Die letzten Jahre als Chefarzt standen zunehmend unter den bekannten Lasten der Ökonomisierung im Krankenhaus (zunehmende Dokumentation, Zertifizierungen, Personalmangel u.a.), sodass der erste Tag des Ruhestandes eine große Erleichterung brachte.
   Entgegen meinen ursprünglichen Vorstellungen suchte ich einen Weg, an die jahrzehntelangen Erfahrungen anzuknüpfen und aktiv zu sein. Der Umstand des Ärztemangels half dabei und so wurde mein Angebot, in meiner ehemaligen Institutsambulanz zwei Tage pro Woche im Außendienst (Betreuung mehrerer Heime) mitzuarbeiten, dankend angenommen. Eine neue und wesentliche Erfahrung bestand darin, dass ich selbst eine zuvor für sehr unwahrscheinlich gehaltene Phase mit depressiven Symptomen erlebte, aus der mir zumindest die zeitweilige Rückkehr in vertraute und stabile Strukturen einschließlich wertschätzender Mitarbeiter  hinaus helfen konnte.
   Eine semiprofessionelle bittere Erfahrung waren die letzten Lebensmonate meiner über 90-jährigen Mutter. Ihre zuletzt schnell fortschreitende Demenz führte zu zunehmenden Schwierigkeiten einschließlich einer Oberschenkelhalsfraktur. Die Begleitung in den letzten Wochen mit ausgeprägtem, postoperativem Delir und zunächst unbemerktem und faustgroßem Dekubitus bis auf das Steißbein ließ dann nur noch palliative Maßnahmen bis zum »bitteren Ende« zu. – Empörung, Ratlosigkeit und Wut einerseits, aber auch Verständnis für die Überlastung des Medizinsystems andererseits hinterließen in mir ein zwiespältiges Gefühl. Diese Erfahrungen machten aber auch die Grenzen und Systemfehler in der medizinischen Versorgung Hochbetagter sehr spürbar und offenkundig (SPIEGEL online 2011).
   »80 Prozent aller Behandlungsfehler resultieren aus schlechter Organisation und schlechter Kommunikation«, sagt Günther Jonitz von der Berliner Ärztekammer.
   »Man kann kaum über Behandlungsfehler diskutieren, ohne über den Pflegenotstand zu reden. Wenn Schwestern von Zimmer zu Zimmer hetzen, wenn Ärzte einen Bereitschaftsdienst nach dem nächsten antreten, gehen Dinge schief. Und Zeit, Fehler gründlich aufzuarbeiten, gibt es erst recht nicht« (Heine 2015).
   In der Gerontopsychiatrie werden wir seit vielen Jahren mit einer unzureichenden Anzahl qualifizierter Mitarbeiter konfrontiert, denen eine zunehmende Zahl betagter und schwer kranker Patienten mit psychischen, aber oft auch umfangreichen somatischen Erkrankungen gegenübersteht. Die Zahlen, die von der Bundesärztekammer und dem Statistischen Bundesamt sowie weiteren Organen dazu veröffentlicht werden, sind in der Tat beunruhigend. Unter Berücksichtigung der bisherigen Entwicklung werden vermutlich jene unrecht haben, die den Ärztemangel und den Fachkräftemangel für einen Mythos halten (Deutsche Gesundheits Nachrichten 2015, Kade 2015).

Zwischenbilanz

Dass es so nicht weitergehen darf, ist allen klar, die in Krisenfeldern unserer Gesundheitsversorgung arbeiten wie zum Beispiel in der Geriatrie, der Alterspsychiatrie und ebenso der pflegerischen und sozialen Versorgung alter Menschen. Seit Jahren führen diese Erkenntnisse auch zu alternativen Versorgungs- und Behandlungsmöglichkeiten wie zum Beispiel der Telemedizin, der Aufteilung ehemals ärztlicher Aufgaben mit Pflegefachkräften, Spezialtherapeuten wie Ergo-, Logo- und Physiotherapeuten, Arztassistenten, der Entwicklung neuer Spezialisierungen wie Versorgungsmanagement (z.B. bei Sozialstationen, Pflegestützpunkten und Krankenkassen) oder Planung umfangreicher Hilfsmitteleinsätze zum Beispiel im Rahmen des Ambient Assisted Living (AAL), dem hoch technisierten Einsatz von Alltagshilfen zur Unterstützung der Selbstständigkeit.
   Im stationären Bereich werden zunehmend sowohl Honorarärzte als auch Honorarpflegekräfte eingesetzt, was angeblich erhöhte Kosten verursacht. Der Einsatz ausländischer, insbesondere osteuropäischer Ärzte in der Psychiatrie (wo es insbesondere auf Sprachfeinheiten, Ausdrucksverhalten und Kulturwissen ankommt) ist unter Qualitätsgesichtspunkten sicher nur bedingt sinnvoll, nimmt aber teilweise schon Besorgnis erregende Größenordnungen an (Korfmann 2015).
   Alle diese Lösungsversuche stehen vor allem unter der Vorherrschaft ökonomischer Gesichtspunkte und der Erwerb entsprechender Kompetenzen steht oft hintan. Dies bedeutet aber auch, dass der aktuelle und eventuell noch längere Qualitätsverlust im Arbeitsfeld der Psychiatrie möglicherweise unübersehbare Folgeschäden für die Patienten nach sich zieht. Eine solche Entwicklung darf nicht sehenden Auges akzeptiert werden.

Von Industrie und Wirtschaft lernen

Die oben genannte Entwicklung wurde in Industrie und Wirtschaft schon deutlich früher wahrgenommen als in der Gesundheitsversorgung und hat dort auch bereits zu verschiedenen Überlegungen, organisatorischen Veränderungen und schließlich auch politischen Nachregulierungen geführt, die wir inzwischen deutlich erkennen können: Nach einer Zeit der Frühverrentung wird sowohl in politischen als auch in Wirtschaftskreisen die Erhöhung des Rentenalters geplant. Die Einstellung von Arbeitslosen über 50 Jahren wird unter anderem durch die Agentur für Arbeit mit Zuzahlungen für die Betroffenen und Entlastung von deren Arbeitgebern gefördert.
   Manche Firmen reaktivieren für bestimmte Projekte und Aufgaben ehemalige Mitarbeiter und Ruheständler, die sich ihrer Arbeit und der Firma noch verbunden fühlen und den Ruhestand ausfüllen wollen.
   Die Firma Bosch hat 1999 aus diesem Grunde eigens eine GmbH gegründet (Bosch Management Support GmbH), in der weltweit Seniorenexperten als ehemalige Firmenangehörige ihr Wissen und ihre Arbeitskraft zur Verfügung stellen, um praktische Entwicklungsarbeit zu leisten (Schulze 2015).
   Deutsche Wirtschaftsverbände haben eine Stiftung der Deutschen Wirtschaft für internationale Zusammenarbeit GmbH gegründet, den »Senior Experten Service« (SES), der inzwischen über 12.000 Seniorenexperten weltweit zur Hilfe (und zur Selbsthilfe) in über 50 verschiedenen Branchen einschließlich Hilfen im Gesundheitswesen vermittelt (SES 2013).
   Der Gedanke der tätigen Hilfe von Älteren für Ältere ist mir vor ca. zehn Jahren zum ersten Mal sehr deutlich vor Augen geführt worden. Damals erfuhr ich anlässlich eines Symposiums von dem Programm »old for old«, das sich zunehmend im Bereich der Transplantationschirurgie durchsetzt – entstanden aus der Erfahrung, dass für ältere Patienten auch ältere Organe hilfreich sind und dass es dadurch zusätzlich gelingen kann, den Transplantationsstau im Alter zu verringern.
   Die Recherche im Internet zu diesen und ähnlichen Projekten führte zu der Überlegung, etwas Ähnliches für die Alterspsychiatrie zu initiieren.

Konkretisierung

Die einjährige Erfahrung mit der oben geschilderten Teilzeitarbeit in meiner ehemaligen Klinik war der erste Baustein. Diese Erfahrung hatte mir selbst einen deutlichen Gewinn eingebracht, aber auch die Funktionsfähigkeit der Institutsambulanz unterstützt, war also eine klassische Win-Win-Situation.
   Die Fortführung dieses Gedankens führte zu der Frage, ob und wie Berufstätigkeit im Einzelfall verlängert werden kann, ob Ruheständler für einen vertrauten Arbeitsbereich reaktiviert werden können und wie die Interessenten in Form einer regionalen Poolbildung organisiert werden können.
   Eine weitere Frage führte zu den möglichen Aufgaben, die auf einen Seniorenexperten in der Alterspsychiatrie zukommen könnten, aber auch welche Leistungen er selbst anbieten könnte. Mögliche Antworten seien stichwortartig aufgezählt:
   Tätigkeiten nahe am Patienten:

 

  • zeitlich begrenzte Mitarbeit in der Patientenversorgung als Facharzt, Oberarzt, Chefarztvertretung in Klinik, Tagesklinik oder Ambulanz oder auch in der Praxis,
  • verschiedene Formen der Gruppenarbeit (indikative Gruppen, Entspannung, Motivationsgruppen, Trauergruppen, Psychoedukation),
  • Einzel- und Gruppen-Psychotherapie.

Auch patientenfernere Tätigkeiten scheinen reizvoll:

 

  • Mithilfe bei Projektentwicklungen,
  • Unterstützung bei der Facharzt-Weiterbildung,
  • Supervisionsaufgaben,
  • Öffentlichkeitsarbeit, Vorträge u.a.


Eng umschriebene Aufgaben werden auch heute schon vereinzelt von Ruheständlern übernommen:

 

  • Gutachtenerstellung, gegebenenfalls Fachbetreuung bei Gutachten,
  • Hilfe bei Veröffentlichungen,
  • Einweisung in spezielle Behandlungsformen wie EKT (Elektrokrampftherapie) und Durchführung derselben,
  • Unterstützung von psychiatrischen Hilfsvereinen, Selbsthilfegruppen etc.

Im Rahmen eines Gerontopsychiatrischen Zentrums, wie es beispielhaft in den letzten beiden Jahrzehnten beschrieben (BMG 1999) und vereinzelt umgesetzt wurde, lässt sich im Weiteren eine große Zahl von Aufgaben wiederfinden, die mit begrenztem Arbeits- und Zeitaufwand durchzuführen wären und die vielerorts eine willkommene Ergänzung oder Stabilisierung des Versorgungsangebotes sein können.
   Ein möglicher Interessent, der als Seniorenexperte zu einem Einsatz bereit ist, sollte sich über sein gewünschtes Tätigkeitsfeld möglichst klar sein. Ebenso sollte er realistisch abschätzen, mit welchem zeitlichen Einsatz er täglich, wöchentlich oder monatlich kalkuliert, welche Interessen und Stärken er einbringen kann und welchen Benefit er aus diesem Engagement ziehen will. Das Konzept dieser Expertenhilfe beruht klar auf Erbringung einer Arbeitsleistung nahe am Patienten zur Unterstützung des Arbeitgebers und ist somit auch verschiedenen arbeitsrechtlichen Überlegungen ausgesetzt.

»Nebenwirkungen«

Kliniken und ihre Arbeitsbereiche könnten durch den Einsatz von Seniorenexperten in die Lage versetzt werden, den geforderten Aufgaben in der Versorgung besser und insoweit gerecht zu werden, dass sie gegenüber den Krankenkassen eine bessere Verhandlungsposition haben. In den zukünftig geplanten Vergütungssystemen ist mit einer noch engeren Kontrolle der erbrachten Leistungen zu rechnen.
   Die Entlastung der Klinikkollegen kann sich positiv auf das Betriebsklima und die Arbeitsmotivation auswirken, in gewisser Weise auch beispielhaft wirksam werden (s.u.).
   Berufspolitisch ist als ein Ziel denkbar, eine ehemals gewachsene psychiatrisch-humanistische Kultur in unseren Kliniken zu stärken und zu erhalten. Das aktuelle Gesundheitswesen (neudeutsch ungeniert und demaskierend als »Gesundheitswirtschaft« bezeichnet) ist ausgelegt auf Gewinnmaximierung mit den Mitteln des Wettbewerbes von Arbeitsverdichtung, Personaleinsparungen, Bettenabbau und Zielvereinbarungen bis hin zu Leistungsprämien.
   Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) wird unter anderem sowohl von den Kassen selbst als auch von den politisch Verantwortlichen zur Druckerhöhung in diesem System missbraucht. Viele der ursprünglich wohlmeinenden MDK-Kollegen ahnen kaum, wie sehr sie in ihren verordneten Funktionen an Überlastung, Resignation und Burn-out, schlussendlich auch an der Flucht vieler Kollegen aus dem System beteiligt sind. Die Hilfe erfahrener, gestandener Kollegen kann hier sinnvoll genutzt werden, um ein notwendiges Gegengewicht zu bieten.
   Schließlich sind jüngere Kollegen oft dankbar für einen Austausch von Erfahrungen, die ihnen helfen, Fehler zu vermeiden. Nicht nur im fachlichen Bereich, sondern auch im Umgang mit den verschiedenen Aufgaben der Klinikverwaltung können Erfahrungen sehr nutzbringend angewendet werden.
   Auch sind viele der älteren Kollegen eine gewisse Gewähr dafür, dass ethische und kulturelle Fragen unseres Fachgebietes nicht in Vergessenheit geraten, zumal die demografische Entwicklung hier ein Mehrfaches an Einsatz fordern wird.

Perspektiven

Wie eingangs dargestellt stößt unser Versorgungssystem an seine Grenzen. Bereits seit einigen Jahren werden insbesondere aus den Reihen der Politik und der Ökonomie Veränderungen der Versorgungsstrukturen ins Gespräch gebracht, teilweise auch immer wieder als Modelle propagiert und unterstützt.
   Dabei wird in letzter Zeit das Alter des Renteneintrittes heftig diskutiert, ebenso wie die Grenzen der aktuellen Altersversorgung und der Hinweis darauf, dass die jetzige und die nachfolgende Generation im derzeitigen Wirtschaftssystem zu einem erheblichen Anteil ihre Altersversorgung selber sichern müssen. Die Zahl der Beschäftigten über 60 Jahren hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen, wobei neben dem Interesse an einer Tätigkeit oft schon die finanzielle Situation ein Beweggrund ist.
   Es gibt keinen Grund, diese Entwicklung nicht wahrzunehmen oder sich ihr gar zu verschließen. Im Gegenteil kann es für die Alterspsychiatrie und damit sowohl für die Patienten als auch für alle Mitarbeiter ein großer Gewinn sein, wenn sich längerfristig erfahrene ältere Kollegen in allen Berufsgruppen zur Mithilfe entschließen.
   Im Weiteren dürfte sich für die betroffenen Älteren daraus noch eine zusätzliche Win-Win-Situation ergeben: Durch eine zeitlich überschaubare und eine planbare, vertraute Tätigkeit kann der Übergang vom vollen Berufsleben in den Rentnerstatus abgefedert und abgemildert werden. (Einige ärztliche Versorgungswerke berücksichtigen dies bereits in ihren Rentenangeboten, politisch werden ebenfalls Übergangsmodelle geplant, die einen längerfristigen Zeitraum des Übergangs in den Rentnerstatus erlauben.) Somit wird auch längerfristig die soziale Absicherung stabilisiert und der »Demografiefaktor« berücksichtigt.
   Mit einer spürbaren Etablierung eines solchen Hilfesystems könnten auch die wachsenden Aufgaben in den Therapiebereichen der Alterspsychiatrie gezielt stabilisiert werden und somit die möglichen Budgets der Kostenträger ausgeschöpft und gleichzeitig einem Personalabbau vorgebeugt werden.
   Schließlich wäre auf diesem Wege auch längerfristig eine Sicherung der Versorgungsmöglichkeiten in der Alterspsychiatrie anzustreben, ein Ziel, das man auch durchaus im Ruhestand vor Augen haben kann. Und letzlich kann es auch im Ruhestand noch Freude machen, zeitweilig in einem interessanten Arbeitsbereich tätig zu sein, der oft auch zuvor im aktiven Berufsleben sinnstiftend war und Zufriedenheit vermitteln konnte.
   Es ist geplant, den Experten-Service nach abschließender Bearbeitung des Konzeptes und einiger Checklisten in Anbindung an die Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie (DGGPP) spätestens im Frühjahr des kommenden Jahres zu veröffentlichen und anzubieten.

Der Autor wäre dankbar für Rückmeldungen, Erfahrungsberichte und Vorschläge, die dabei helfen können, das in der Arbeit befindliche Konzept zu komplettieren und es möglichst bald zu einem Erfolg werden zu lassen.

Literatur

BMG (Bundesministeriums für Gesundheit) (1999) Leitfaden für die ambulante und teilstationäre Gerontopsychiatrische Versorgung. Schriftenreihe des BMG, Band 114, Baden-Baden (Nomos).
Deutsche Gesundheits Nachrichten (2015) Ärztemangel: In Deutschland fehlen 110.000 Ärzte bis 2030. www.deutsche-gesundheits-nachrichten.de (03.05.2017).
Heine H (2015) Ärztepfusch: Warum die Zahl der Behandlungsfehler steigt. www.welt.de/gesundheit/article142858007/Warum-die-Zahl-der-Behandlungsfehler-steigt.html (03.05.2017).
Kade C (2017) Ist Deutschlands Ärztemangel nur ein Mythos? www.welt.de/autor/claudia-kade (02.05.2017).
Korfmann M (2015) Jeder dritte ausländische Arzt in NRW spricht kaum Deutsch.www.derwesten.de/politik/jeder-dritte-auslaendische-arzt-in-nrw-spricht-kaum-deutsch-id10606034.html (27.04.2015).
Schulze C (2015) Bosch-Senior-Experten: Datenbank »Senior-Experten-Management« vereinfacht Auftragsmanagement. www.media-access.net/neuigkeiten/pressemitteilung-bosch-seniorexperten-senior-experten-management/( 05.01.2016).
SES (2013) Festschrift zum Festakt 07.05.2013: Zukunft braucht Erfahrung – 30 Jahre Senior Experten Service (SES). lang.ses-bonn.de/en/news-press/press-releases-publications/dokumentation-30-jahre-ses.html (05.01.2016).
SPIEGEL online (2011) Fehlerhafte Behandlungen – Tausende Patienten klagen über Medizinerpfusch. www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/fehlerhafte-behandlungen-tausende-patienten-klagen-ueber-medizinerpfusch-a-769698.html (27.04.2017).