Perspektiven für eine moderne Gerontopsychiatrie«»

Zunehmend hat sich die Gerontopsychiatrie als Subdisziplin der Psychiatrie in der internationalen Fachwelt etabliert. Ähnlich wie die Psychiatrie ihr Spektrum um die Psychotherapie erweitert hat, so bindet die Gerontopsychiatrie die Psychotherapie in ihr Aufgabenspektrum ein. Auch bezieht sie die Erkenntnisse der unterschiedlichen gerontologischen Subdisziplinen (z.B. Gerontopsychologie, -soziologie, -neurologie und Geriatrie) sowie Grundlagenwissen weiterer wissenschaftlicher Disziplinen (z.B. Theologie, Philosophie, Psychotherapie, Technik, Architektur und Pflegewissenschaften) in ihre Denk- und Handlungsweisen ein. Oesterreich (1995, 4) stellt heraus, dass dem Gerontopsychiater innerhalb der Forschung und Praxis eine »Translator«-Funktion zukomme. Er »überträgt die Ergebnisse der psychologischen und soziologischen Altersforschung auf die gerontopsychiatrische Verständnisebene«. Die Gerontopsychiatrie ist überall dort zuständig, »… wo bei einem älteren Menschen (ab dem 60.–65. Lebensjahr, s. BMJFFG 1988) die psychische Störung im Vordergrund seiner Erkrankung/Erkrankungen steht« (Hirsch et al. 1992, 4). Natürlich gilt eine kalendarische Altersgrenze nur bedingt, da Altern als ein lebenslanger biopsychosozialer Prozess verstanden wird. Zudem ist das funktionelle Lebensalter entscheidender als das kalendarische. Jeder Mensch altert anders. Das Alter wiederum prägt in besonderer Weise das Bild psychischer Störungen, auch wenn diese Erfahrung sich bisher in den internationalen Klassifikationssystemen (ICD, DSM-5) nicht widerspiegelt. Zu berücksichtigen ist auch die große Spannbreite der inter- und intraindividuellen Schwankungen der Kompetenzen ebenso wie der Einbußen alter Menschen. Somit muss sich die Gerontopsychiatrie immer wieder unterschiedlichen und zeitlich veränderten Herausforderungen stellen und diesen professionell mit Geduld und Ausdauer begegnen. Eine wesentliche Aufgabe ist es dabei, psychisch kranken, alten Menschen mehr Gehör und Respekt zu verschaffen. Das verlangt zum Beispiel:

• sich für die Einhaltung der Rechte und des Willens alter Menschen bei Forschung, Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation einzusetzen,

• klar altersdiskriminierenden Vorurteilen, die oft auf Unwissen beruhen, und der damit verbundenen Benachteiligung alter Menschen entgegenzutreten,

• dem sich ständig weiterentwickelnden »state of the art« des Fachs Psychiatrie unter Einbeziehung von Besonderheiten des Alters zu entsprechen,

• jeden alten Patienten unter lebensgeschichtlichen, psychodynamischen, biologischen, familiären und soziokulturellen Aspekten sowie unter Berücksichtigung seiner realen Umwelt und Wohnsituation wahrzunehmen,

• auf Einhaltung von bestehenden Gesetzen zu bestehen und gesundheits- und gesellschaftspolitisch Einfluss auf Veränderungen von Rahmenbedingungen, Gesetzen und Verordnungen zu nehmen,

• immer wieder zu verdeutlichen, dass pflegebedürftige alte Menschen auch einer fachlichen gerontopsychiatrischen Betreuung und Behandlung bedürfen,

• auf die Minimierung von freiheitseinschränkenden und Zwangs-Maßnahmen zu drängen,

• auf individuelle und adäquate Medikation zu bestehen und deren kontinuierliche Überprüfung unter Beachtung der Besonderheiten der Pharmakokinetik und -dynamik alter Menschen anzumahnen,

• die kontinuierliche Verbesserung und Vernetzung von regionalen, professionellen und Laien-Netzwerken von Altenhilfe, Allgemeinmedizin, Psychiatrie und Geriatrie anzuregen,

• Fort- und Weiterbildung für Professionelle, die mit alten Menschen arbeiten, ebenso durchzuführen wie Fachveranstaltungen für Angehörige und interessierte Laien,

• stets bereit zu sein, selbst im Erfahrungsaustausch mit allen Beteiligten eigene Positionen zu überprüfen und, wenn nötig, zu korrigieren,

• im Rahmen von Forschungsvorhaben darauf zu achten, dass sie gemeinsam mit alten Menschen geplant und durchgeführt werden und dass im Rahmen von therapeutischen Studien auch psycho- und soziotherapeutische Interventionsmöglichkeiten gleichberechtigt erforscht werden,

• die Weiterentwicklung von regionalen gerontopsychiatrischen Zentren (Ambulanz, Tagesklinik, Altenberatung) unter Fokussierung aufsuchender Tätigkeiten zu betreiben,

• kontinuierlich zu fordern, der Gerontopsychiatrie in der eher naturwissenschaftlich ausgerichteten Medizin mehr Einfluss zu verschaffen und auf einen Schwerpunkt Gerontopsychiatrie im Rahmen der psychiatrischen Weiterbildung zu bestehen,

• die Herausforderung professioneller, individueller und struktureller Unterstützung von Institutionen der Altenhilfe und der Altenpflege als Daueraufgabe zu akzeptieren.

Hans Gutzmann geht in seinem Beitrag spezifisch auf die Herausforderungen für die Gerontopsychiatrie in der heutigen Zeit ein. Da die Mehrheit der gerontopsychiatrischen Patienten in der Kommune lebt, unterstützt von der Familie oder professionellen Pflegediensten, ist diese ein zentraler Ort für Gerontopsychiater. Die Multidimensionalität der Problemstellungen und Versorgungsstrukturen erfordert gerontopsychiatrische Kompetenz bei der Planung und Steuerung. Ein Schwerpunkt Gerontopsychiatrie im Fächerkanon der Psychiatrie ist Voraussetzung, um ältere, psychisch kranke Menschen noch kompetenter zu behandeln und Deutschland mit internationalen Entwicklungen Schritt halten zu lassen. Er betont, dass es hierfür der Unterstützung durch die gesundheitspolitisch Verantwortlichen bedarf, die auch von der Gerontopsychiatrie noch deutlicher eingefordert werden sollte.
   Vjera Holthoff-Detto betont, dass ein Erfolg für eine gerontopsychiatrische und psychotherapeutische Behandlung auch davon abhängt, ob sie multiprofessionell und interdisziplinär durchgeführt wird. Sie verdeutlicht, dass Versorgungsstrategien, die einen niedrigschwelligen und mehrstufigen Zugang zu immer spezialisierteren gerontopsychiatrischen und -psychotherapeutischen Behandlungen ermöglichen und im hausärztlichen Versorgungssektor angeboten werden, signifikante Effekte zeigen. Sie geht auf die Erfolge ein, die durch eine aufsuchende Therapie bei alten Menschen mit sonst fehlendem Zugang oder fehlender Inanspruchnahme der psychiatrischen Therapie bewirkt werden. Auch eine telemedizinische gerontopsychotherapeutische Behandlung kann wie das klassische Therapiesetting zu Verbesserungen der psychischen Symptome führen. Sie fordert auch eine vermehrte Einbeziehung und Förderung von geschulten Laien, um Behandlungsadhärenz und Früherkennung möglicher Risikofaktoren für psychische Erkrankungen bei älteren Menschen zu verbessern.
   Claus Wächtler stellt heraus, dass Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung infolge von Altersdepression oder Demenz eine besondere Herausforderung für Psychotherapeuten sind. Dabei müssen Unterschiede von kognitiven Störungen bei Menschen mit Demenz und solchen mit Depression beachtet werden. Psychotherapie kann auch bei kognitiver Beeinträchtigung wirksam sein, sofern Modifikationen berücksichtigt werden und bei körperlicher Komorbidität eine Kooperation mit dem Hausarzt erfolgt. Einzubeziehen sind häufig auch Medikamente, wobei zu beachten ist, dass die Response bei Alters-Depression mit kognitiven Störungen schlechter wird und ein besonderes Augenmerk auf die unerwünschten Wirkungen zu richten ist. Derzeit liegen Wirksamkeitsnachweise für die Psychotherapie bei kognitiver Störung vor. Dargestellt werden die gängigsten psychotherapeutischen Möglichkeiten und die psychosozialen Interventionen. Ihre Wirkung wird anhand von Beispielen veranschaulicht.
   Jan Höltge, Andreas Maercker und Myriam V. Thoma beschäftigen sich mit dem speziellen Umgang mit einem erlebten Trauma, dessen psychopathologischen Folgen im Alter und möglichen therapeutischen Interventionen. Das Erkennen und Behandeln einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) bei älteren Menschen ist eine besondere Herausforderung und bedarf einer hohen Sensibilität des Therapeuten. Dabei spielen auch Sozialisierungsmerkmale der heute älteren Generation eine wichtige Rolle. Nicht ohne Grund wird noch heute die PTBS im Alter als »stummes Problem« bezeichnet. Zu beachten sind die unterschiedlichen Formen der PTBS im Alter, namentlich die aktuelle, verzögerte und die chronische PTBS. Auch die mit zunehmendem Alter wachsende Wahrscheinlichkeit einer multiplen Traumatisierung ist zu berücksichtigen. Daher wird als Ergänzung zu gängigen, altersunspezifischen Therapieverfahren ein biografisch informierter Ansatz empfohlen, der in der Lebensrückblickstherapie bereits explizit Verwendung findet. Es wird jedoch betont, dass sich die Standardinterventionen bei einer PTBS auch im Alter als wirkungsvoll erweisen können. So stehen heute den Praktikern vielversprechende Möglichkeiten zur Verfügung, die PTBS bei älteren Personen erfolgreich zu behandeln.
   Rainer Kortus stellt Überlegungen zur Frage vor, wie Senioren-Gerontopsychiater ihre Kompetenz und ihr Wissen der jüngeren Generation Professioneller zur Verfügung stellen können, und verknüpft sie mit Anregungen zur praktischen Umsetzung. Wird ein intergeneratives Denken und Handeln in der Gerontologie gefordert, so gilt dies naturgemäß auch für Gerontopsychiater. Er spricht die zunehmenden Schwierigkeiten in der Versorgung psychisch kranker, alter Menschen an. Es reiche nicht aus, nur Modelle zu fördern, wenn dann die Überführung in die Regelversorgung zu oft scheitere. Die Entwicklung im Gesundheitswesen insgesamt, die steigende Ökonomisierung und der finanzielle Druck führten immer mehr dazu, dass eine professionelle und menschenwürdige Pflege und Behandlung alter Menschen immer weniger realisierbar sei. So verdeutlicht er am Beispiel der »Senior-Experten-Hilfe« (SEM), wie Senioren-Gerontopsychiater nicht nur einzelne Kollegen beraten, sondern gleichzeitig auch notwendige politische Aktivitäten entfalten könnten.
   In der Schere zwischen dem zunehmenden Wissen über psychische Störungen alter Menschen, deren Behandlungs- sowie Versorgungsmöglichkeiten, den vermehrt technisch-bürokratischen Vorgaben und dem ökonomisch-finanziellen Druck muss die Gerontopsychiatrie immer wieder verdeutlichen, dass hierunter keinesfalls ethische Grundprinzipien infrage gestellt werden dürfen. Dies gilt auch für Fragen der Suizidprävention bei älteren Depressiven, aber auch für die Beachtung des natürlichen Sterbewillens bei Menschen am Ende ihres Lebens (Wächtler 2014). Eder und Eder (1997, 387) bemerken hierzu: »Eine moderne Industriegesellschaft kann es sich problemlos leisten, auch den Alten und Schwerkranken ein würdiges Leben zu garantieren; sie muss sie nicht vertrösten, ihrem Schicksal überlassen, weil angeblich kein Geld da ist.« Sind Leitlinien und Standards für Pflege und Behandlung auch notwendig, so dürfen sie nicht zu einer »McDonaldisierung« der Medizin (Hirsch 2007) führen und im Rahmen der Gleichmacherei missbraucht werden. Vielmehr müssen sie sich am Individuum, seinen Fähigkeiten und Defiziten sowie seiner Umwelt orientieren. Alter muss man kennen und können, man muss es auch wertschätzen. Nüchterner Realismus ist dafür die beste Voraussetzung. Bobbio (1997, 54) schreibt: »Wer das Alter preist, hat ihm noch nicht ins Gesicht gesehen.«
   Quo vadis, Gerontopsychiatrie? Wie Gutzmann und Kollegen (2017, 107) feststellen, stehen Leitlinienempfehlungen zur Versorgung von hochbetagten und pflegebedürftigen Menschen »in Kontrast zur Versorgungsrealität, die für ältere Menschen mit psychischen Erkrankungen so ungünstig wie für keine andere Altersgruppe ausfällt.« Im Speziellen wird der Psychotherapie alter Menschen trotz positiver praktischer Erfahrungen und eindeutiger positiver Untersuchungsergebnisse immer noch zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Die Gerontopsychiatrie ist primär aufgerufen, Verbesserungen und Einstellungsänderungen in der medizinischen und speziell psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung älterer Menschen zu fordern und breite Wirkung zu entfalten. Sie muss eine in der Fachwelt sowie in Politik und Öffentlichkeit unüberhörbare Stimme werden.
   Wessen bedarf ein Gerontopsychiater, um diese Ziele unbeirrbar zu verfolgen und sie schließlich zu verwirklichen? Er braucht Mut, Ausdauer und Geduld, Selbstbewusstsein, Selbstreflektion, Vorurteilsfreiheit, Kontaktfreudigkeit und Kooperationsbereitschaft zu anderen Fach- und Berufsgruppen, Alltags- sowie Fachwissen, Freude sowie Neugier an alten Menschen mit einer psychischen Störung und nicht zuletzt eine große Portion Kreativität, Fantasie und Humor (Hirsch 2013).

Literatur

Bobbio N (1997) Vom Alter – De senectute. Berlin (Wagenbach).
BMJFFG (Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit) (1988) Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich. Bonn (Heger).
Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser (BAG−Psychiatrie) (1997) Aktionsprogramm gerontopsychiatrische Versorgung. Köln (LVR).
Eder G, Eder P (1997) Das Erbe der Egoisten. München (Goldmann).
Gutzmann H, Schäufele M, Kessler E-M, Rapp MA (2017) Psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung von Pflegebedürftigen. In: Jacobs K, Kuhlmey J, Greß S, Klauber J, Schwinger A (Hg) (2017) Pflegereport 2017. Stuttgart (Schattauer) 107–117.
Hirsch RD (2007) Substitution ethischer durch technisch-formale Verantwortung. In: Teising M, Drach L, Gutzmann H, Haupt M, Kortus R, Wolter DK (Hg) (2007) Alt und psychisch krank. Stuttgart (Kohlhammer) 89–102.
Hirsch RD (2013) Die patientenorientierte Gerontopsychiatrie: mobil, vielfältig und kreativ. In: Klug G, Hermann G, Fuchs-Nieder B (Hg) (2013) Was braucht eine moderne Gerontopsychiatrie? Frankfurt aM (Mabuse) 23–55.
Hirsch RD, Baumgarte B, Brand A, Kortus R, Kretschmar C, Leidinger F, Loos H, Radebold H, Wächtler C (1992) Gerontopsychiatrie – zum Selbstverständnis der Gerontopsychiatrie. Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und Untergruppe der Arbeitsgruppe Gerontopsychiatrie des AK der Leiter der öffentlichen Psychiatrischen Krankenhäuser in der BRD. Bonn (Eigendruck).
Oesterreich K (1995) Definition der Gerontopsychiatrie: Gibt es eine spezifische gerontopsychiatrische Identität? In: Hirsch RD, Kortus R, Loos H, Waechtler C (Hg) (1995) Gerontopsychiatrie im Wandel: vom Defizit zur Kompetenz. Melsungen (Bibliomed) 1–12.
Wächtler C (2014) Depression und Suizid im Alter. Psychotherapie im Alter 11(1): 63–81.