Reinhard Lindner:

Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie an der Medizinisch-Geriatrischen Klinik Albertinen-Haus in Hamburg

Die Diagnose und Behandlung psychischer Probleme, Konflikte und Störungen in der Geriatrie findet bisher im Wesentlichen aus neuropsychologischer Perspektive statt, also dann, wenn das »Vergessen« im Sinne kognitiver Einschränkungen die Patienten und ihre Behandlung deutlich belasten. Die Behandlung affektiver und somatoformer Störungen ist dabei oftmals auf eine reine Psychopharmakotherapie reduziert. Obwohl der Bedarf an psychosomatischer Versorgung im dritten und vierten Lebensalter seit Jahren nachgewiesen ist (Stuhr u. Haag 1989; Helmchen et al. 1996), wurden bisher keine hinreichenden Behandlungsmöglichkeiten geschaffen. Dabei ist bekannt, dass psychische Störungen bei geriatrischen Patienten zu längeren Liegezeiten, schlechteren Behandlungsergebnissen, höherer Morbidität und gesteigerten Ausgaben führt und ein psychiatrischer oder psychosomatischer Konsil-/Liaisondienst in der Geriatrie zu besseren psychischen Funktionen, höherer poststationärer Unabhängigkeit und einer Reduktion stationärer Behandlungskosten beiträgt (Schneider u. Heuft 2011; Lindner et al. 2013).
   Um die psychosomatische Versorgung hochbetagter und multimorbider Patienten einer großen geriatrischen Klinik in Hamburg zu verbessern, wurde im Rahmen des Forschungskollegs Geriatrie der Robert Bosch Stiftung von 2007 bis 2012 eine Kooperation gefördert, in der sowohl ein Forschungsprojekt zur Suizidalität geriatrischer Patienten realisiert, als auch ein psychosomatischer Konsil-/Liaisondienst eingerichtet und evaluiert wurde. Das Projekt wurde im Jahr 2012 in die Regelversorgung übernommen. Da konstant bei circa 30 Prozent der Patienten eine Empfehlung zu weiterer stationärer oder ambulanter Psychotherapie gegeben wurde, jedoch nur fünf bis sechs Prozent der Patienten wirklich vermittelt oder übernommen werden konnten, entschied der Träger, das Albertinen-Diakoniewerk, im Jahre 2014, einen halben KV-Sitz Psychotherapie zu kaufen und in seinem psychiatrisch-psychotherapeutischen Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) mit eigener Betriebsstätte in der Medizinisch-Geriatrischen Klinik anzusiedeln. Dank dieser Lösung konnten, mit jeweils der Hälfte der Stundenzahl, der Konsil-/Liaisondienst in der Klinik und die Möglichkeit einer ambulanten, tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie für überwiegend alte Patienten aus der Geriatrie angeboten werden.
   Die Medizinisch-Geriatrische Klinik des Albertinen-Hauses in Hamburg umfasst fünf geriatrische Stationen mit jeweils 28 Betten und eine Tagesklinik mit angeschlossener ambulanter geriatrischer Rehabilitation. Jährlich werden circa 2.500 Patienten behandelt. In unmittelbarer Nähe befinden sich zudem ein Alten- und Pflegeheim, Seniorenwohnungen, ein spezialisiertes Wohnprojekt für dement werdende Menschen, eine Krankenpflegeschule, eine Fort- und Weiterbildungsakademie und ambulante Dienste. Der psychosomatische Konsil-/Liaisondienst in der MedizinischGeriatrischen Klinik des Albertinen-Hauses umfasst:

• die klinische Diagnostik und psychodynamisch orientierte Psychotherapie psychisch auffälliger, stationärer und teilstationärer geriatrischer Patienten;

• Empfehlungen und Anbahnung weiterer psychiatrischer, psychosomatischer oder psychotherapeutischer Behandlungen nach Entlassung;

• die intensive, praxisorientierte Beratung des Pflegepersonals, der Therapeuten und anderer Mitarbeiter des geriatrischen Teams und die aktive Teilnahme an Teamkonferenzen;

• regelmäßige Fortbildungsangebote für einzelne Stationen und Berufsgruppen des Hauses.

Ziel des Konsil-/Liaisondienstes ist demnach nicht nur die Diagnostik und Therapie von geriatrischen Patienten mit psychischen Auffälligkeiten, sondern auch die Weiterverweisung und -behandlung nach Entlassung und die Förderung psychosozialer Kompetenzen aller Professionellen der Klinik mit Patientenkontakt. Die Evaluation des Dienstes in einer hausinternen Vergleichsstudie über ein Jahr zeigte bei den Patienten der Interventionsstation ein zunehmendes Vertrauen gegenüber den Behandlern im Vergleich zur KontrollstationmiteinemüblichenpsychiatrischenKonsildienst(Lindneru. Foerster 2014). Die Kontaktaufnahme erfolgt in der Regel nach einem recht einheitlichen, dem Stationsalltag angepassten Schema: der Stationsarzt informiert den Patienten über den anstehenden Besuch des Konsiliars; der Konsiliar begibt sich daraufhin zum Patienten, stellt sich vor (z.B. als »Fachmann für psychische Probleme auf dieser Station«) und bittet den Patienten zu einem Gespräch, das meist über 50 Minuten unter vier Augen in einem Raum der Station stattfindet. In einer qualitativen, fallvergleichenden Studie wurden drei idealtypische Interaktionsmuster von Professionellen mit Patienten der Geriatrie entwickelt, die zur Hinzuziehung des Konsiliars führten. In einem Muster inszenierten sich Konflikte um Macht und Ohnmacht sowie um Autonomie und Abhängigkeit. In einem zweiten Interaktionstyp werden Verlusterfahrungen verleugnet, die aber angesichts körperlicher Einschränkungen ins Bewusstsein drängen und interaktionell konfliktreich abgewehrt werden müssen. Im dritten Modus befindet sich der Patient in einem psychosozialen Rückzug, der entweder agiert wird oder aber erkannt und unterbrochen werden kann (Lindner et al. 2013).

Tabelle 1: Psychosoziale Daten, Diagnosen und Behandlungen der Patienten des psychosomatischen Konsil-/Liaisondienstes der Medizinisch-Geriatrischen Klinik Albertinen-Haus, Hamburg, in den Jahren 2012 bis 2016

Die Analyse der psychosozialen Rahmendaten, der Diagnosen und der daraus folgenden Behandlungen (Tab. 1) der 843 Patienten, die von 2012 bis 2016 im gerontopsychosomatischen Konsil-/Liaisondienst gesehen wurden, zeigt, dass es sich hierbei um typische geriatrische Patienten handelte: 71,9 Prozent Frauen, 84,3 Prozent von diesen zwischen 70 und 89 Jahren alt, wurden überwiegend zwischen ein bis drei Mal gesehen. 51,4 Prozent litten unter reaktiven oder Anpassungsstörungen (F4), 32,7 Prozent unter affektiven Störungen (F3) und 12,2 Prozent unter einer organischen psychischen Störung (F0). Auch unter den somatischen Haupterkrankungen fanden sich zu 22,2 Prozent cerebrale Erkrankungen einschließlich Demenz und Delir, 21,9 Prozent litten unter Schmerzen, 15,2 Prozent hatten einen Unfall (meist Sturz) erlebt (Mehrfachnennungen bei Multimorbidität). 7 ,4 Prozent der Patienten waren lebensmüde, das heißt, sie wünschten sich aktuell den Tod, ohne ihn konkret durch eigenes Handeln anzustreben. 17 ,9 Prozent waren suizidal, meist latent (13%), das heißt mit wenig Druck, aktuell suizidal zu handeln. Im Konsil wurden den Ärzten, der Pflege und dem therapeutischen Personal bei 37 ,5 Prozent der Patienten Hinweise zum Umgang auf Station gegeben, bei 30,5 Prozent erfolgten psychopharmakologische Empfehlungen, bei 30,4 Prozent die Empfehlung weiterer ambulanter Psychotherapie oder Beratung und bei 11 Prozent die Empfehlung zur stationären gerontopsychiatrischen oder psychosomatischen Behandlung (Mehrfachnennungen möglich). Tatsächlich durchgeführt wurden entsprechende Behandlungen bei 21 Prozent der Patienten, wobei es nach Einrichtung der Möglichkeit zur ambulanten Psychotherapie bei dem gleichen, den Patienten bereits bekannten Konsiliar, zu einem sprunghaften Anstieg der behandelten Patienten von 6 auf 18 Prozent kam. Aber auch die Eröffnung einer gerontopsychiatrischen Tagesklinik im Hause verbesserte den Anteil teilstationär weiterbehandelter Patienten deutlich. Circa 50 Prozent der ambulanten Patienten sind konstant über die letzten Jahre ehemalige Patienten der Medizinisch-Geriatrischen Klinik. Ein besonderes ambulantes Angebot stellt die aufsuchende Psychotherapie dar, die streng indiziert anhand der körperlich bedingten Immobilität als Variante der Richtlinienpsychotherapie durchgeführt wird (Lindner u. Sandner 2014).

Fazit

Die Vernetzung eines stationären psychosomatischen Konsil-/Liaisondienstes mit einem Angebot ambulanter Richtlinienpsychotherapie ist mit einer Klientel gelungen, die selten den Weg zur Psychotherapie findet: Hochbetagte und multimorbide Personen, oftmals mit erheblichen psychischen Störungen aus dem Spektrum affektiver und psychosomatischer Erkrankungen. Diese Vernetzung der Sektoren bietet sich auch in anderen Bereichen an. Ähnlich arbeitet bereits ein psychoonkologischer Dienst im gleichen MVZ. Ein psychokardiologischer Dienst mit gleicher Struktur befindet sich in der Planungsphase.

Literatur

Helmchen H, Baltes MM, Geislemann B, Kanowski S, Linden M, Reischies FM, Wagner M, Wilms HU (1996) Psychische Erkrankungen im Alter. In: Mayer KU, Baltes PB (Hg) Die Berliner Altersstudie. Berlin (Akademie)185–219.
Lindner R, Foerster R., von Renteln-Kruse W (2013) Idealtypische Interaktionsmuster psychosomatischer Patienten in stationär-geriatrischer Behandlung Z Gerontol Geriat 46:441–448.
Lindner R, Foerster R (2014) »Konnten Sie Ihre Ängste und Bedenken mit der Schwester oder dem Pfleger besprechen?« Zur Zufriedenheit geriatrischer Patienten mit einem psychosomatischen Konsil-/Liaisondienst. In: LindnerR,HummelJ (Hg) Psychotherapie in der Geriatrie. Stuttgart (Kohlhammer) 132–138.
Lindner R, Foerster R, von Renteln-Kruse W (2014) Physical distress and relationship problems. Exploring the psychosocial and intrapsychic world of suicidal geriatric patients. Z Gerontol Geriat 47: 502–507 .
Lindner R, Sandner M (2014) Psychotherapie auf der Couch des Patienten. Aufsuchende psychodynamische Psychotherapie bei Hochbetagten. Psychother Psych Med 64: 1–9.
Schneider G, Heuft G (2011) Organisch nicht erklärbare somatoforme Beschwerden und Störungen im Alter: ein systematischer Literaturüberblick. Z Psychosom Med Psychother 57:115–140.
Stuhr U, Haag A (1989) Eine Prävalenzstudie zum Bedarf an psychosomatischer Versorgung in den Allgemeinen Krankenhäusern Hamburgs. Psychother med Psychol 39: 273–281.