Julia Michel:

Gerontopsychiatrische Behandlung in der Friedrich von Bodelschwingh-Klinik – stationäre und ambulante psychotherapeutische Behandlungskonzepte in der Gruppe

Die Bodelschwingh-Klinik in Berlin-Wilmersdorf

Als psychiatrische Klinik eines Bezirks im Westen Berlins bietet die Friedrich von Bodelschwingh-Klinik Menschen über 65 Jahren mit einer psychischen Erkrankung in einer gerontopsychiatrischen Fachabteilung eine leitliniengerechte und multiprofessionelle Behandlung an. Die stationäre Versorgung umfasst 25 Betten und in der Ambulanz werden aktuell ca. 200 Personen pro Quartal versorgt. Stationsübergreifend finden die Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie wie Problemanalysen, Selbstmanagement, kognitive Umstrukturierung und Verhaltenserprobungen Anwendung. Dabei ist die Selbstverantwortung der Patient*innen und die kontinuierliche Orientierung am gemeinsam vereinbarten Behandlungsziel der überspannende Rahmen der Behandlung.

Therapieziel und Altersbilder

Die stationäre Behandlung wird von einer heterogenen Patient*innengruppe genutzt. Die einzelnen Patient*innen bringen sehr unterschiedliche Erwartungen, Wünsche und Zielvorstellung mit. Am Beginn einer Behandlung steht häufig die Aushandlung und gemeinsame Konkretisierung der Behandlungsziele, welche sich stets an der Stärkung und Erhaltung von Ressourcen als auch am Ausbau und Erhalt vorhandener Fähigkeiten orientieren (Hautzinger et al. 2017).
   Die vom Behandlungsteam entgegengebrachte, auf Selbstbestimmung und Selbstverantwortung ausgerichtete Haltung im Umgang mit den Problemen der Patient*innen steht bisweilen im Gegensatz zu deren Selbstbild. Hier spielen gesellschaftlich geprägte Altersbilder wie auch durch die Lebensgeschichte erworbene Selbstüberzeugungen eine entscheidende Rolle. Dem Behandlungsteam begegnet hier vor allem die weitverbreitete Annahme, ältere Menschen könnten sich nicht mehr ändern oder dazulernen; gleichzeitig stellt die Erarbeitung realistisch erreichbarer Behandlungsziele unter Berücksichtigung körperlicher, geistiger und psychischer Faktoren eine besondere Herausforderung dar. Es gilt, sich sowohl mit möglichen bremsenden negativen als auch mit unrealistisch positiven Grundüberzeugungen oder überhöhten Ansprüchen der Patient*innen in Bezug auf ihre Therapieziele auseinanderzusetzen. Der therapeutische Prozess, der in seiner Umsetzung und Verwirklichung in komplexe soziale und institutionelle Systeme eingebettet ist, kann durch Explizierung dieser verschiedenen Aspekte befördert werden.

Die Gruppentherapie als Austauschort

Hier spielt neben den Einzelgesprächen die gruppentherapeutische Behandlung eine zentrale Rolle. Patient*innen können untereinander über ihre Selbstbilder, Fremdbilder, ihre Haltungen und Sichtweisen ins Gespräch kommen. Aufgrund der Heterogenität treffen sich Menschen mit unterschiedlichen kognitiven Kapazitäten, die darüber hinaus sehr unterschiedlich mit ihrem Alter und dem Altern umgehen. Einige vermögen im Sinne des »Positivitätseffekts« (Carstensen et al. 1999) ihr Leben und das Altern gut zu bewältigen, sind jedoch durch Belastungsfaktoren in höheren Lebensjahren (zum Beispiel familiäre Konflikte oder Verlust naher Angehörige) und den damit verbundenen negativen Emotionen, die »eine ganze Belastungskaskade auslösen, die schwer wieder herunterzuregulieren ist« (Wahl 2017, 81), überfordert. Andere erleben im Alter, dass zum Beispiel aufgrund einer beginnenden Demenz oder einer körperlichen Erkrankung bisherige Bewältigungs- oder Regulationskompetenzen nicht mehr umsetzbar sind, und profitieren durch den Erwerb neuer Strategien. Weitere bringen ihre Kompetenzen der Anpassung an körperliche Veränderungen (zum Beispiel Verminderung von Hör- oder Sehfähigkeit) im Rahmen des natürlichen Alterns nicht ein, weil der Positivitätseffekt auch eine Bagatellisierung von Einschränkungen zur Folge haben kann und dadurch die Entstehung einer psychischen Erkrankung begünstigt wird (ebd., 102f.).
   Das »Stationsleben« dient hier als künstlicher Erprobungsraum, in dem es möglich ist, anhand explizierter Therapieziele möglichst alltagsnahe Verhaltensexperimente zu planen, Beobachtungen und Erlebnisse mit dem Personal als auch den Austausch mit den Mitpatient*innen zu nutzen und sich in der Therapiegruppe gegenseitig beim Erreichen der Ziele zu unterstützen. Problemanalysen dienen dabei der Vermittlung des kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungsrationals und fördern Behandlungs- und Veränderungsmotivation.
   An vier Terminen in der Woche treffen sich drei bis zwölf Patient*innen in einer halboffenen Gruppe mit ein bis zwei Behandler*innen für 60 Minuten. Eine an der Biografie der Patient*innen ausgerichtete Gruppe nutzt lebensgeschichtliche Ressourcenaktivierung, Elemente von Reminiszenz und Lebensrückblicktherapie (Maercker u. Forstmeier 2013). Im Rahmen eines Interaktionstrainings setzen sich die Patient*innen mit ihren individuellen Kommunikations- und Beziehungsstilen auseinander, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung beigetragen haben. Interaktive Rollenspiele mit für ältere Menschen relevanten Problemsituationen zur sozialen Kompetenz runden das psychotherapeutische Programm ab (Werheid et al. 2011). Die psychotherapeutische Arbeit ist in einen multiprofessionellen Ansatz eingebettet.
   Die Therapieeinheiten in der Gruppe und im Einzelsetting sind gemäß den Hinweisen von Linnemann und Fellgiebel (2017) in den Rahmenbedingungen, den Therapieinhalten und den therapeutischen Techniken an die Bedürfnisse von Menschen mit kognitiven Defiziten angepasst. Ein hoher Strukturierungsgrad, eher direktives Vorgehen bei der kognitiven Umstrukturierung und dem Aktivitätenaufbau sowie kompensatorische Gedächtnishilfen ermöglichen es, dass auch ältere Menschen mit kognitiven Erschwernissen durch das »enriched environment« einer Gruppentherapie auf verschiedenen Ebenen aktiviert und motivational angesprochen werden können.

Therapieerprobungen in der gerontopsychiatrischen Ambulanz

Das Angebot der Ambulanz umfasst neben der ärztlichen Versorgung, der Beratung durch den Sozialdienst und pflegerischen Leistungen zwei psychotherapeutisch-neuropsychologische Gruppenangebote, die seit ca. einem Jahr erprobt werden. Eine ambulante Gruppe zur Förderung von Problemlösekompetenzen (PST) wendet sich an ambulante Patient*innen, die psychisch stabil sind und ihre Kompetenz im Umgang mit alltäglichen Problemen verbessern möchten. Viele Patient*innen nutzen die Gruppe zur Stabilisierung im Anschluss an eine stationäre oder teilstationäre Behandlung. Eine gruppentherapeutische Behandlung für Menschen mit Demenz, die sich an der Kognitiven Stimulationstherapie (KST) orientiert, findet als aufsuchendes Angebot in zwei Demenz-WGs statt.

Erfahrungen mit der KST

Die KST verbindet verschiedene therapeutische Elemente und wird seit 2016 als psychosoziale Intervention in der S3-Leitlinie »Demenzen« (DGPPN u. DGN 2016) empfohlen. Durch die Erweiterung des Realitäts-Orientierungs-Training (ROT, Taulbee u. Folsom 1966) um Elemente der personenzentrierten Pflege (Kitwood, 1993), die die Einzigartigkeit des Menschen und den interpersonellen Kontakt in den Mittelpunkt stellt, konnten Spector und Kolleg*innen (2003) ein Behandlungskonzept entwickeln, das sowohl bei Behandler*innen als auch bei Patient*innen auf hohe Akzeptanz stößt. Durch anregende Gegenstände, spezielle Materialien, sensorische Impulse und einen intensiven Gruppenkontakt erfahren die Patient*innen kognitive Stimulation und soziale Aktivierung auf verschiedenen Ebenen.
   Mit verschiedenen thematischen Schwerpunkten folgt jede Therapieeinheit einem festen Rhythmus, der Verlässlichkeit für die Patient*innen und eine Erleichterung für die Therapeut*innen bedeutet. Die Kleingruppe von fünf bis sieben Patient*innen soll idealerweise von zwei Therapeut*innen begleitet werden. Über offen Fragen, Interessen- oder Meinungsfragen wird eine positive, wertschätzende und kommunikationseinladende Atmosphäre geschaffen. Die Kontaktaufnahme mit und zwischen den Patient*innen ist dadurch erleichtert. In der Erprobung nehmen die Patient*innen das Behandlungsangebot interessiert auf, jedoch hängt dies stark von der Zugänglichkeit der Materialien ab (zum Beispiel Bildgröße, Schriftgröße). Gesprächsthemen sind bewusst auf den Austausch von Meinungen und Interessen ausgelegt, es gibt keine richtigen oder falschen Antworten und somit werden vorhandene Ressourcen wie schlussfolgerndes Denken und exekutive Leistungen gezielt adressiert. Hilfreich für die Durchführung sind Erfahrungen im Leiten von Gruppen, diese und die »Schlüsselprinzipien der Kognitiven Stimulationstherapie« können in einem Workshop  erworben werden (Werheid 2018).
   Die ersten Erfahrungen der Erprobungen wie auch Evaluationsstudien deuten das große Potenzial des Angebotes auch für den Bereich der Prävention an. Zwar zeigen sich widersprüchliche und zum Teil sehr kleine Effekte auf kognitive Leistungen und Alltagsfunktionen, aber auch positive Effekte »auf Lebensqualität, Kommunikation und soziale Interaktion« (DGPPN u. DGN 2016) sollten nicht unterschätzt werden. So bietet sich hiermit möglicherweise eine gut anwendbare Möglichkeit, der Entwicklung von psychischen Symptomen der Demenz wie zum Beispiel depressive Symptomatik, Wahn oder Verhaltensstörungen entgegenzuwirken.

Erfahrungen mit der PST

Im 14-tägigen Abstand treffen sich vier bis acht Patient*innen in der gerontopsychiatrischen Institutsambulanz, um ihre Fähigkeiten, Probleme zu bewältigen, zu verbessern. Situationen, in denen ein adaptives Verhalten verlangt wird, ein Lösungsverhalten jedoch nicht sofort verfügbar ist, um negative Konsequenzen zu verhindern, wird als Problem definiert (Nezu et al. 2013).
   Das Problemlösetraining nutzt das in vielen Therapiemanualen erwähnte Problemlöseschema  als konzeptuellen Rahmen, in dem sowohl Gefühlsregulationskompetenzen erweitert als auch kognitive Strategien adressiert werden. Die Patient*innen werden in der Erarbeitung und Umsetzung der einzelnen Problemlöseschritte begleitet.
   Erste Erfahrungen zeigen, dass sich bei diesem Vorgehen sehr individuelle Erschwernisse ergeben, die in der Gruppe auch individuell korrigiert werden müssen. Manche Patient*innen neigen dazu, sich überwiegend passiv und klagend zu Ihren Problemen zu verhalten. Differenzierte Analysen gelingen gut, eine Aktivierung zum Entwickeln von Lösungsideen scheint jedoch aufgrund von erlernter Hilflosigkeit oder verminderter Selbstwirksamkeitserwartungen blockiert. Andere überspringen in ihren Lösungsversuchen die Schritte der konkreten Planung, antizipieren auftauchende Barrieren zu wenig und geraten damit trotz aktivem Problemlösen nie zu einem Ergebnis, sondern bleiben »im Prozess hängen«. Weitere sind nicht in der Lage, die Geduld und das Durchhaltevermögen aufzubringen, um komplexe Probleme in einzelne Lösungsteilschritte aufzuteilen. Sie erwarten rasche und umfassende Erfolge und erleben im Umgang mit ihren Problemen häufig Frustration. Dieser Therapieansatz wird vor allem der heterogenen Patient*innengruppe der Gerontopsychiatrie sehr gerecht und ermöglicht zudem, die Prinzipien der Kognitiven Verhaltenstherapie in einem alltagsbezogenen Ansatz zu verwirklichen.
   Wenngleich sich beide Therapieformen noch in der Erprobungsphase befinden, kann man jetzt schon auf ermunternde Erfahrungen zurückblicken, die einladen, in der gerontopsychiatrischen Standardversorgung neue Behandlungskonzepte zu erproben.

Literatur

Carstensen LL, Isaacowitz D, Charles ST (1999) Taking time seriously: A theory of socioemotional selectivity. American Psychologist 54: 165–181.
DGPPN, DGN (Hg) (2016) S3-Leitlinie »Demenzen«. Langversion Januar 2016. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-013l_S3-Demenzen-2016-07.pdf (Aufruf 08.07.2020).
Hautzinger M, Dykierek P, Fellgiebel A, Hüll M (2017) Psychotherapeutische Ansätze bei der Behandlung älterer Menschen. Nervenarzt 88: 1213–1220.
Kitwood T (1993) Towards a theory of dementia care: the interpersonal process. Ageing and Society 13: 51–67.
Linnemann A, Fellgiebel A (2017) Psychotherapie bei leichter kognitiver Beeinträchtigung und Demenz. Nervenarzt 88: 1240–1245.
Maercker A, Forstmeier S (Hg) (2013) Der Lebensrückblick in Therapie und Beratung. Berlin, Heidelberg (Springer).
Nezu AM, Nezu CM, D’Zurilla TJ (2013) Problem-Solving Therapy – A Treatment Manual. New York (Springer Publishing Company).
Spector A, Thorgrimsen L, Woods B, Royan L, Davies S, Butterworth M, Orell M (2003) Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry 183: 248–254.
Taulbee LR, Folsom JC (1966) Reality orientation for geriatric patients. Hospital and Community Psychiatry 17: 133–135.
Wahl H-W (2017) Die neue Psychologie des Alterns. München (Kösel).
Werheid K (Hg) unter Mitwirkung von Schaubs-Schmidt B (2018) Kognitive Stimulationstherapie – Ein evidenzbasiertes Gruppenprogramm für Menschen mit Demenz. Dortmund (verlag modernes lernen).
Werheid K, Lieven S, Kischkel E (2011) Altersspezifität sozialer Problemsituationen – Grundlage für Sozialkompetenztrainings im höheren Lebensalter. Psychotherapie im Alte 8(1): 111–125.